Anmeldung zur Familienfreizeit für Eltern und Kinder

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Anmeldung zur Familienfreizeit

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Anmeldung:

Familienfreizeit

Die Familienfreizeit Spiekeroog findet vom 30.07.2010 bis zum 22.08.2010 in Haus Barmen, Spiekeroog statt.

Teilnehmer

Familie:

	Mutter:	Vater:
Name:
Geburtsdatum:
Beruf:
Familienstand:

Ein weiteres Kind anmelden.

1. Kind: Geburtsdatum:

Einen weiteren Teilnehmer anmelden.

Adresse

Strasse:
PLZ:		geschäftl.:
Wohnort:		Fax:
Telefon:		Email:

Sonstige Angaben

Essenszeit:
Vegetarisches Essen:
Lebensmittelallergien:
Ich bestelle
Handtuchpakete:	2,50 € pro Stück
Bollerwagen:	pro Woche und Stück 10,- €.

Bezuschussung

Ich beauftrage den Eltern-Kind-Programm e.V., für mich bei den zuständigen Kostenträgern (Krankenkasse / Sozialhilfeverwaltung / Land Bayern) einen Antrag auf Bezuschussung der Maßnahme zu stellen.

Hierfür benötigen wir folgende Angaben:

Krankenkasse mit genauer Adresse:

Versicherter
Name: geb.Datum:
Probleme / Krankheiten / Schwangerschaft:

Name und Adresse des Vaters wie oben angegeben.

Name des Vaters	Strasse

Geboren am	PLZ

Beruf	Ort

Familiennettoeinkommen	Miete
€	€

Name(n) und Geb.-Datum zusätzlich im Haushalt lebender Kinder

Ein zusätzliches Kind eintragen.

Zahl der insgesamt im Haushalt lebenden Kinder

Haben angemeldete Familienmitglieder während der letzten 3 Jahre schon
an einem Seminar teilgenommen? Ja Nein

Ich versichere die Richtigkeit der obigen Angaben und erteile eine Vollmacht, die Anträge zu stellen und die dazu notwendigen Daten weiterzugeben.

Anmelden

Bitte zahlen Sie zur Anmeldung ohne Abbuchungsauftrag 100 Euro auf eines der folgenden Konten:

Eltern-Kind-Programm e.V.
Kreissparkasse München Starnberg, BLZ 702 501 50, Konto 620 607 705
| Postbank, BLZ 700 100 80, Konto 410 154 800

So spare ich Zeit und Geld!

Ja, ich will es bequem haben. Bitte buchen Sie den fälligen Rechnungsbetrag abzüglich zwei Prozent Skonto für dieses Seminar von meinem unten angegebenen Konto ab. Kein Risiko: Ich kann diese Vereinbarung gemäß unten stehender Garantie jederzeit widerrufen. Dazu genügt eine kurze Mitteilung an den EKP e.V.

Bei Absage ab 14 Tage vor Beginn der Familienfreizeit berechnen wir eine Stornogebühr für entstandene Kosten von: EUR 30,-

Der Rechnungsbetrag / die Vorauszahlung abzüglich Stornogebühr wird unverzüglich an Sie zurückgeführt.

Hiermit möchte ich den monatlich erscheinenden kostenlosen Newsletter bestellen. Ihre Emailadresse wird nicht an Dritte weitergegeben. Sie können den Newsletter jederzeit abbstellen; eine kurze Mitteilung genügt.

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